Nº
>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (está reservado el derecho de inscripción según CDI)
  ESCUDERÍA PILOTO COPILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
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TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
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LICENCIA NACIONAL 2009
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E-MAIL
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VEHICULO
Nº FICHA HOMOLOGACION
MARCA
MODELO
MATRICULA
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BRIDAS/ TURBOS ó ADMISION
CILINDRADA
GRUPO (N) (A) (R/N) (R/A)
CLASE
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PRECINTOS
.(SI......./NO.......)
ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA (FECHA DE CADUCIDAD)
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (500 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (250 Euros)
PILOTOS TEAM REPAUTO Y DE LA COMUNIDAD DE MADRID (180 Euros)
OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO. (EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)

Clase/ Grupo

Grupo N-R/N

Grupo A –R/A

Grupo A
Modificados

GT

Clásicos de +
De 25 años

Clase 1

Hasta 1400cc.

Hasta 1000cc

 

 

 

Clase 2

1401a 1600cc.

 

 

 

 

Clase 3

1601 a 2000cc

 

 

 

 

Clase 4

+ de  2000cc

 

 

 

 

Clase 5

 

1001 a 1400cc

 

 

 

Clase 6

 

1401 a 1600cc

 

 

 

Clase 7

 

1601 a 2000cc

 

 

 

Clase 8

 

+ de 2000cc

S-1.6-2.0/KC1.6-2.0
WRC/Maxi KC/R3

Todas c.c.

 

Clase 9

 

 

 

 

Todas c.c
MATRICULA COCHE DE ASISTENCIA 1:
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REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el XVI RALLYE DEL BIERZO .
ENTREGADO ROAD BOOK:
 .(SI......./NO.......)
SERÁ OBLIGATORIO PRESENTAR EN LA TEMPORADA 2009 EL PASAPORTE TÉCNICO Y FACULTATIVO. (EN TODAS NUESTRAS PRUEBAS SERÁ OBLIGATORIA UNA FIANZA DE 50 € PARA LOS TRANSPONDERS DE CRONOMETRAJE)

FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2009