NºNº
LA INSCRIPCIÓN SOLAMENTE SERÁ FORMALIZADA CUBRIENDO DEBIDAMENTE TODAS LAS CASILLAS
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (está reservado el derecho de inscripción según CDI)
  ESCUDERÍA PILOTO
NOMBRE
 . .
1º APELLIDO
.
.
2º APELLIDO
.
.
DNI O NIF
. .
DOMICILIO
.
.
CODIGO POSTAL
.
.
LOCALIDAD
.
.
TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
.
.
TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
.
.
LICENCIA NACIONAL 2010
.
.
E-MAIL
.
.
VEHICULO
MARCA
MODELO
MATRICULA
.
 . .
Nº FICHA HOMOLOGACIÓN
CILINDRADA
GRUPO (N) (A) (R/N) (R/A)
CLASE
.
.
.
.
PRECINTO TURBO (SI......./NO.......)
(GRUPO N MAX. 33 mm , GRUPO A MÁX 35 mm, N-PLUS MÁX 36 mm)
Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
(NO SE ENTREGARÁN PREMIOS EN METÁLICO)
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (324 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (162 Euros)
PILOTOS TEAM REPAUTO (130 Euros)
OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO,
(EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)

CLASE

Gr. N y RN

Gr. A, RA y XP

Gr. GT, A-2,
R-2, R-3, A-MOD y ST

CLASICOS
+ 25 AÑOS

Monoplazas

1

Hasta 1.600

Hasta 1.400

 

 

 

2

De 1.601 a 2.000

De 1.401 a 1800
( Hasta 1600 en XP)

R-2

 

 

3

Más de 2.000 2RM

De  1.801 a 2.400
( XP hasta 1800 )

A-2 (hasta 2000 ) 
y R- 3

 

 

4

Más de 2.000 4RM
brida 33 mm

Más de 2.401 2RM
(XP hasta 2000)

 A-2 más de 2000

 

 

5

 

Más de 2.401 4RM
brida 35 mm
(XP más de 2000)

S-1600 y Kit Car hasta 1600

 

 

6

Más de 2.401 4RM brida 36 mm o sin brida y S-2000

 

ST, GT, WRC, Maxi Kit Car 2000

 

 

7

 

 

 

Todos

 

8

 

 

 

 

CM- Tipo CM- CN -C3-Fórmulas

REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el XXI SUBIDA A RIEGO DE AMBRÓS
SERÁ OBLIGATORIO PRESENTAR EN LA TEMPORADA 2010 EL PASAPORTE TÉCNICO Y FACULTATIVO. (EN TODAS NUESTRAS PRUEBAS SERÁ OBLIGATORIA UNA FIANZA DE 50 € PARA LOS TRANSPONDERS DE CRONOMETRAJE)

FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2010