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>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
  ESCUDERÍA PILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 2008
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DNI
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E-MAIL
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VEHICULO
Nº HOMOLOGACION
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MARCA
MODELO
CILINDRADA
CLASE
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CLASE 1. Turismos 2 RM Hasta 1.200 cc
CLASE 2. Turismos 2 RM de 1201 a 1600 cc
CLASE 3. Turismos 2 RM de 1601 a 2000 cc
•  CLASE 4.Turismos de 2001c.c a 3.500 cc y 4X4


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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (90 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (45 Euros)
. Nº DE CUENTA DEL PARTICIPANTE PARA EL PAGO DE PREMIOS (OBLIGATORIO);
ENTIDAD
SUCURSAL
DC
CUENTA
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OBLIGATIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el I Slalom Villa de Fabero

FIRMADO..................................................................,de ........................................... de 2008