 Nº |
|||
|
>> NO RELLENAR
|
|||
|
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN |
|||
| ESCUDERÍA | PILOTO | COPILOTO | |
|
NOMBRE
|
. | . | . |
|
1º APELLIDO
|
.
|
.
|
.
|
|
2º APELLIDO
|
.
|
.
|
.
|
|
DOMICILIO
|
.
|
.
|
.
|
|
CODIGO POSTAL
|
.
|
.
|
.
|
|
LOCALIDAD
|
.
|
.
|
.
|
|
TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
|
.
|
.
|
.
|
|
TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
|
.
|
.
|
.
|
|
LICENCIA NACIONAL 2007
|
.
|
.
|
.
|
|
E-MAIL
|
.
|
.
|
.
|
|
VEHICULO
|
|||
|
Nº FICHA HOMOLOGACION
|
MARCA
|
MODELO
|
MATRICULA
|
|
.
|
.
|
. | . |
|
BRIDAS/ TURBOS ó ADMISION
|
CILINDRADA
|
GRUPO (N) (A) (R/N)
(R/A)
|
CLASE
|
| . |
.
|
.
|
.
|
|
PRECINTOS
|
.(SI......./NO.......)
|
||
|
ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
|
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA (FECHA
DE CADUCIDAD)
|
||
|
.
|
.
|
||
|
Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO
- CAIXA NOVA 20800516110040100382
|
|||
|
DERECHOS DE INSCRIPCION
|
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (500 Euros)
|
||
|
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (250 Euros)
|
|||
|
|
|||
|
OBLIGATIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN
ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO. (EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)
|
|||
|
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H |
|||
|
El abajo firmante se hace responsable
de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos
por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita
su inscripción en el XIV RALLYE DEL BIERZO.
|
|||
|
ENTREGADO
ROAD BOOK:
|
.(SI......./NO.......) | ||
|
SERÁ OBLIGATORIO PRESENTAR EN LA TEMPORADA 2007 EL PASAPORTE TÉCNICO Y FACULTATIVO. (EN TODAS NUESTRAS PRUEBAS SERÁ OBLIGATORIA UNA FINAZA DE 50 € PARA LOS TRANSPONDERS DE CRONOMETRAJE)
FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2007 |
|||