Nº
>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
  ESCUDERÍA PILOTO COPILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 2006
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DNI
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E-MAIL
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VEHICULO
Nº HOMOLOGACION
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MARCA
MODELO
MATRICULA
BASTIDOR
CILINDRADA
GRUPO
CLASE
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GRUPO N
CLASE 1 / Menos de 1400 cc
CLASE 2 / De 1400 a 1600 cc
CLASE 3 / De 1600 a 2000 cc
CLASE 4 / Más de 2000 cc
GRUPO A
CLASE 5/ Menos de 1600 cc
CLASE 6 / De 1600 a 2000 cc
CLASE 7 / Más de 2000 CC


GRUPO "S"
CLASE 1 N / Hasta 1400 cc
CLASE 2 N / De 1400 a 1600 cc
CLASE 3 N / De 1600 a 2000 cc
CLASE 4 N / Más de 2000 cc B / -2000 ccc
CLASE 5 A / Hasta 1600 cc
CLASE 6 A / De 1600 a 2000 cc
CLASE 7 A y B más de 2000 cc
PRECINTOS TURBO: (SI......./NO.......)
ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (240 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (120 Euros)
. Nº DE CUENTA DEL PARTICIPANTE PARA EL PAGO DE PREMIOS (OBLIGATORIO);
ENTIDAD
SUCURSAL
DC
CUENTA
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OBLIGATIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el I Rallysprint Vino de la Tierra de Cangas

FIRMADO..................................................................,de ........................................... de 2006