Nº
>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
  ESCUDERÍA PILOTO COPILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 2007
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DNI
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E-MAIL
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VEHICULO
Nº HOMOLOGACION
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MARCA
MODELO
MATRICULA
BASTIDOR
CILINDRADA
GRUPO
CLASE
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Grupo N/SN/HN
Clase I hasta 1400 cc
Clasee II más de 1401cc hasta 1600 cc
Clase III más de 1601 cc hasta 2000 cc
Clase IV más de 2000 cc

Grupo A/SA/HA
Clase V hasta 1400 cc
Clase VI más de 1401 cc hasta 1600 cc Clase VII más de 16001 hasta 2000 cc
Clase VIII más de 2000 cc


Grupo XS
Clase IX hasta 1400 cc
Clase X más de 1401 cc hasta 1600 cc Clase XI más de 1601 cc hasta 2000 cc Clase XII más de 2000 cc

PRECINTOS TURBO: (SI......./NO.......)
ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (240 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (120 Euros)
. Nº DE CUENTA DEL PARTICIPANTE PARA EL PAGO DE PREMIOS (OBLIGATORIO);
ENTIDAD
SUCURSAL
DC
CUENTA
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OBLIGATIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el II Rallysprint Vino de la Tierra de Cangas

FIRMADO..................................................................,de ........................................... de 2007