Nº
>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
  ESCUDERÍA PILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 2009
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DNI
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VEHICULO
MARCA
MODELO
CILINDRADA
CLASE
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Clase I:  hasta 1.200 c.c
Clase II: de 1.201 c.c a 1.600 cc
Clase III: de 1.601 a 2.000 cc
Clase IV: de 2001c.c a 3.500 cc y 4X4
 Clase V Turismos de propulsión trasera

Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
PILOTOS TEAM REPAUTO (50 Euros)
RESTO PILOTOS ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (120 Euros)
RESTO PILOTOS NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (240 Euros)
ESTÁ RESERVADO EL DERECHO DE INSCRIPCIÓN SEGÚN CDI. LA ELECCIÓN DE NEUMÁTICOS SERÁ LIBRE.
(TODO EL RECORRRIDO SE DESARROLLARÁ EN ASFALTO).
SOLAMENTE SE ACEPTARÁ PARTICIPAR A 2 PILOTOS POR VEHÍCULO, TENIENDO QUE AVISARLO CON ANTELACIÓN
OBLIGATIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO.
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en la X CARRERA DE CAMPEONES CIUDAD DE PONFERRADA

FIRMADO..................................................................,de ........................................... de 2009