 Nº |
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| >> NO RELLENAR
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| SOLICITUD
DE INSCRIPCIÓN |
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| ESCUDERÍA | PILOTO | ||
| NOMBRE |
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| 1º APELLIDO |
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| 2º APELLIDO |
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| DOMICILIO |
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| CODIGO POSTAL |
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| LOCALIDAD |
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| TELEFONO MOVIL |
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| LICENCIA NACIONAL 2008 |
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| E-MAIL |
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| VEHICULO |
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| Nº FICHA
HOMOLOGACION |
MARCA |
MODELO |
MATRICULA |
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. | . |
| BRIDAS/ TURBOS ó ADMISION |
CILINDRADA |
CLASE |
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| . | . | . | |
| CLASES ADMITIDAS |
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| CLASE I |
.TURISMOS hasta 1.600 c.c |
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| CLASE II |
.TURISMOS de 1.601 c.c a 2.000 cc |
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| CLASE III |
.TURISMOS de 2.001 c.c en adelante y TT |
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| CLASE IV |
.TURISMOS TRACION TRASERA | ||
| CLASE V |
. FÓRMULAS KART CROSS |
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| Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382 |
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| DERECHOS
DE INSCRIPCION
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NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (120 Euros)
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ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (60 Euros) |
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PILOTOS TEAM REPAUTO (30 Euros) |
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| OBLIGATIO REMITIR VIA
FAX LA HOJA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO. |
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| REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H |
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| El abajo
firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento
y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que
deberá respetar y solicita su inscripción en la II Carrera de Campeones Ciudad de León |
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FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2008 |
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