>> NO RELLENAR
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| SOLICITUD
DE INSCRIPCIÓN |
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CONCURSANTE (ESCUDERÍA) | PILOTO | ||||||||||
| NOMBRE |
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| 1º APELLIDO |
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| 2º APELLIDO |
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| DOMICILIO |
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| CODIGO POSTAL |
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| LOCALIDAD |
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| TELEFONO |
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| TELEFONO MOVIL |
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| FAX |
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| LICENCIA NACIONAL 06 |
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| NIF |
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| FECHA NACIMIENTO |
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| E-MAIL |
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VEHÍCULO |
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| Nº HOMOLOGACION |
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MARCA |
MODELO |
MATRICULA |
CILINDRADA |
GRUPO |
CLASE |
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| TURBO SI |
TURBO NO
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PRECINTOS (SI......./NO.......) |
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| Nª DE CUENTA TEAM
REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382 |
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DERECHOS DE INSCRIPCIÓN |
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| PILOTOS TEAM REPAUTO (162 Euros) | ||||||||||||
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ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (225 Euros)
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NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (450 Euros)
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| EL
CONCURSANTE ESTÁ OBLIGADO A DEPOSITAR UNA CANTIDAD ECONÓMICA
EN LAS VERIFICACIONES ADMINISTRATIVAS EN CONCEPTO DE LA FIANZA DEL TRASNSPONDER
DE CRONOMETRAJE, QUE SERA DEVUELTO AL FINALIZAR LA PRUEBA CON LA ENTREGA
DE ÉSTE EN PERFECTO ESTADO. |
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| IMPORTE DE LA FIANZA
RECIBIDO DE:
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| REMITIR INSCRIPCIÓN A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 o en la web: www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 |
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| El abajo
firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento
y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que
deberá respetar y solicita su inscripción en la I Subida al Morrdero Ciudad de Ponferrada. |
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| FIRMADO: ..................................................................,de ........................................... del 2007 |
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