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BOLETIN
DE INSCRIPCIÓN |
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Campeonato:
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Lugar y fecha de celebración:
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Organizador:
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Nombre y apellidos:
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Calle:
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Nº: |
Piso: |
Teléfono: |
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Población:
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C.Postal: |
Provincia: |
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NIF: |
Fecha
de nacimiento: |
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Licencia nº: |
Categoría: |
Dorsal
fijo: |
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Club por el que participa en las pruebas: |
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Federación Territorial: |
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Marca y Modelo Motocicleta: |
Cilindrada: |
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Forma de pago: Metálico (__) / Transferencia (__) |
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Nº
DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382 |
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El piloto participante (padre o tutor en caso de un menor) declara conocer
los reglamentos Deportivos Motociclistas, así como conocer y
someterse al reglamento de la competición indicada, reconociendo
que todas las responsibilidades penales y civiles que pudieran ocurrir,
accidentes que sufirera, desperfectos ocasionados por su participación,
y que no estén cubiertos por las pólizas de seguros suscritos
por la escudería organizadora o por la propia licencia federativa,
son exclusivamente a su cargo, quedando por tanto libre toda responsabilidad
de la organización y la federacion Castellano-Leonesa de Motociclismo.
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| REMITIR
INSCRIPCIÓN A: Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 o en la web: www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 |
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| En.....................................................
,a.............. de...............................................de
2007 |
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>> www.teamrepauto.com |
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