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BOLETIN
DE INSCRIPCIÓN
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Campeonato:
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Lugar y fecha de celebración:
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Organizador:
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Nombre y apellidos:
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Calle:
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Nº:
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Piso:
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Teléfono:
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Población:
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C.Postal:
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Provincia:
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NIF:
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Fecha
de nacimiento:
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Licencia nº:
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Categoría:
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Dorsal
fijo:
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Club por el que participa en las pruebas:
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Federación Territorial:
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Marca y Modelo Motocicleta:
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Cilindrada:
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Forma de pago: Metálico (__) / Transferencia (__)
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Precio
Inscripción: 20 € / Inscripción gratuita para la
Categoría Alevín
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Nº
DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
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| . El piloto participante (padre o tutor en caso de un menor) declara conocer los reglamentos Deportivos Motociclistas, así como conocer y someterse al reglamento de la competición indicada, reconociendo que todas las responsibilidades penales y civiles que pudieran ocurrir, accidentes que sufirera, desperfectos ocasionados por su participación, y que no estén cubiertos por las pólizas de seguros suscritos por la escudería organizadora o por la propia licencia federativa, son exclusivamente a su cargo, quedando por tanto libre toda responsabilidad de la organización y la federacion Castellano-Leonesa de Motociclismo. | ||||
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REMITIR
INSCRIPCIÓN A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 o en la web: www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 |
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En.....................................................
,a.............. de...............................................de
2005
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>> www.teamrepauto.com
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