>> NO RELLENAR
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
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CONCURSANTE (ESCUDERÍA) | PILOTO | ||||||||||
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NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 05
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NIF
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FECHA NACIMIENTO
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E-MAIL
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VEHÍCULO
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Nº HOMOLOGACION
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MARCA
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MODELO
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MATRICULA
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CILINDRADA
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GRUPO
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CLASE
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TURBO SI
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TURBO NO
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PRECINTOS (SI......./NO.......)
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ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
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SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
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DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
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ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (225 Euros). PILOTOS
TEAM REPAUTO (169 Euros)
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NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (450 Euros)
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EL CONCURSANTE ESTÁ
OBLIGADO A DEPOSITAR UNA CANTIDAD ECONÓMICA EN LAS VERIFICACIONES
ADMINISTRATIVAS EN CONCEPTO DE LA FIANZA DEL TRASNSPONDER DE CRONOMETRAJE,
QUE SERA DEVUELTO AL FINALIZAR LA PRUEBA CON LA ENTREGA DE ÉSTE
EN PERFECTO ESTADO.
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IMPORTE DE LA FIANZA RECIBIDO DE:
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REMITIR INSCRIPCIÓN A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 o en la web: www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 |
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El abajo firmante se hace responsable
de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos
por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita
su inscripción en la Subida Ciudad de Ponferrada 2006.
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FIRMADO: ..................................................................,de ........................................... del 2006 |
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