Nº |
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>> NO RELLENAR
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
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| ESCUDERÍA | PILOTO | COPILOTO | |||||||||
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NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 2005
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NIF
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FECHA NACIMIENTO
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E-MAIL
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VEHICULO
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Nº HOMOLOGACION
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MARCA
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MODELO
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MATRICULA
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CILINDRADA
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GRUPO
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CLASE
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TURBO SI
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TURBO NO
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PRECINTOS (SI......./NO.......)
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ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
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SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
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DERECHOS DE INSCRIPCION
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NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (400 Euros)
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ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (200 Euros)
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PLACA ASISTENCIA ADICIONAL (100 Euros)
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OBLIGATIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN
ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO
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REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H |
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El abajo firmante se hace responsable
de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos
por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita
su inscripción en el Rallye del Bierzo Telymovil 2005.
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FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2005 |
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