Nº
>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
  ESCUDERÍA PILOTO COPILOTO
NOMBRE
 . . .
1º APELLIDO
.
.
.
2º APELLIDO
.
.
.
DOMICILIO
.
.
.
CODIGO POSTAL
.
.
.
LOCALIDAD
.
.
.
TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
.
.
.
TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
.
.
.
LICENCIA NACIONAL 2007
.
.
.
E-MAIL
.
.
.
VEHICULO
Nº FICHA HOMOLOGACION
MARCA
MODELO
MATRICULA
.
.
 . .
BRIDAS/ TURBOS ó ADMISION
CILINDRADA
GRUPO (N) (A) (R/N) (R/A)
CLASE
.
.
.
.
PRECINTOS
.(SI......./NO.......)
ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA (FECHA DE CADUCIDAD)
.
.
Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (400 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (200 Euros)
PILOTOS TEAM REPAUTO (120 Euros) (Los pilotos deberán llevar publicidad de Team Repauto)
OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO. (EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el III RALLYSPRINT VILLA DE TORENO.
ENTREGADO ROAD BOOK:
 .(SI......./NO.......)
SERÁ OBLIGATORIO PRESENTAR EN LA TEMPORADA 2007 EL PASAPORTE TÉCNICO Y FACULTATIVO. (EN TODAS NUESTRAS PRUEBAS SERÁ OBLIGATORIA UNA FINAZA DE 50 € PARA LOS TRANSPONDERS DE CRONOMETRAJE)

FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2007