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26
DE DICIEMBRE DEL 2004
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TEAM
REPAUTO
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BOLETIN
DE INSCRIPCIÓN
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Nº | ||
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DATOS
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CONCURSANTE
(ESCUDERÍA)
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PILOTO
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| Nombre | . | . | |
| Primer apellido | . | . | |
| Segundo apellido | . | . | |
| Domicilio | . | . | |
| Localidad | . | . | |
| Provincia | . | . | |
| Código Postal | . | . | |
| Nacionalidad | . | . | |
| Teléfono | . | . | |
| Fax | . | . | |
| N.I.F | . | . | |
| Licencia | . | . | |
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MARCAR
CON UNA X LA CLASE DEL PARTICIPANTE
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CLASE-1
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CLASE-2
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CLASE-3
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CLASE-4
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Vehículos
de 1 a 1600 cc
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De
1601 a 2000 cc
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Más
de 2000 a 4000 cc y Turbos
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Kart
Cross, Fórmulas TT,Vehículos 4x4
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VEHICULO
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MARCA
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MODELO
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CILINDRADA
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| . | . | . | |
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GRUPO
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CLASE
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AÑO
REFERENCIAL
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Precio
de inscripción 50 € y no se devolverá en ningún
caso.
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LA
HOJA DE INSCRIPCIÓN CUBIERTA Y EL JUSTIFICANTE DE PAGO DEBERAN
SER ENVIADOS AL FAX 987 07 75 23
Confirmar la inscripción al teléfono 646 763345 |
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NUEVO
NUMERO DE CUENTA--CAIXA NOVA 20800516110040100382
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El
concursante suscrito declara aceptar el Reglamento Particular de la
Prueba,
al cual se somete sin ninguna reserva por sí mismo como por su piloto y solicita su inscripción en la V Carrera de Campeones ciudad de Ponferrada. |
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,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,a,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,de,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,de
2004
Firma del Concursante o de su representante |
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