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SOLICITUD
DE INSCRIPCIÓN
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DATOS
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CONCURSANTE (ESCUDERÍA)
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PILOTO
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NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 05
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NIF
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FECHA NACIMIENTO
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E-MAIL
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VEHÍCULO
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MARCA
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MODELO
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GRUPO
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CLASE
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CILINDRADA
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Nº FICHA HOMOLOGACIÓN
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TURBO
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PRECINTOS
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SI (....)________NO (....)
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SI (....)________NO (....)
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| . Nº DE CUENTA PARA EFECTUAR EL PAGO DE PREMIOS (REGIONAL Y NACIONAL(20 dijitos): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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. INDICAR NÚMERO Y NOMBRE DE LOS EQUIPOS QUE REALIZARÁN LA ASISTENCIA EN LA MISMA UBICACIÓN: ______________________________________________________________________________________________ |
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Nº DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
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DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
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ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (255 Euros)
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NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (510 Euros)
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EL
CONCURSANTE ESTÁ OBLIGADO A DEPOSITAR UNA CANTIDAD DE 200 EUROS
EN LAS VERIFICACIONES ADMINISTRATIVAS EN CONCEPTO DE LA FIANZA DEL TRASNSPONDER
DE CRONOMETRAJE, QUE SERA DEVUELTO AL FINALIZAR LA PRUEBA CON LA ENTREGA
DE ÉSTE EN PERFECTO ESTADO.
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IMPORTE DE LA FIANZA RECIBIDO DE:
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REMITIR INSCRIPCIÓN A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 o en la web: www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 |
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| El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en la XIX Subida Ciudad de Ponferrada. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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FIRMADO: ....................................................a.............., de ........................................... del 2005 |
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