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Nº |
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GRUPO |
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XVIII RALLYE
CIUDAD DE LEÓN |
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CLASE |
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15 y 16 de
Octubre 2004 |
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>> www.teamrepauto.com |
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(No rellenar) |
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SOLICITUD DE INSCRIPCION |
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CONCURSANTE |
CONDUCTOR |
COPILOTO |
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NOMBRE |
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1º APELLIDO |
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2º APELLIDO |
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DOMICILIO |
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CODIGO POSTAL |
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LOCALIDAD |
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TELEFONO |
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TELEFONO MVL. |
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FAX |
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LICENCIA NACIONAL 2004 |
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N.I.F. |
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FECHA NACIMIENTO |
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E-MAIL |
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Nº de homologacion: |
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MARCA |
MODELO |
MATRICULA |
CILINDRADA |
GRUPO |
CLASE |
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TURBO SI |
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PRECINTOS |
PRECINTADOS |
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ITV (fecha de caducidad) |
SEGURO, COMPAÑIA Nº POLIZA
(fecha de caducidad) |
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CLASES y GRUPOS |
CL |
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El concursante
declara, bajo su responsabilidad |
CLASE 1 N hasta
1400 cc |
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Clase I N |
CLASE 6 A de 1601 a
2000 cc |
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CLASE 2 N de 1401 a
1600 cc |
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Clase II N |
CLASE 7 A mas de 2000
cc |
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que el
vehículo queda inscrito como sigue: |
CLASE 3 N de 1601 a
2000 cc |
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Clase III N |
CLASE 8 R hasta 1600
cc |
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CLASE 4 N mas de 2000
cc |
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Clase IV N |
CLASE 9 R de 1600 a
2300 cc |
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CLASE 5 A hasta 1600
cc |
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Clase V A |
CLASE 10 más de 2300 cc |
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COPAS Y TROFEOS EN LOS QUE PARTICIPA |
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Campeonato de
Castilla y León |
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Desafio Diario de León |
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FECHA |
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NO PRIORITARIOS |
PRIORITARIOS |
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Nª DE
CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382 |
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DERECHOS DE INSCRIPCIÓN |
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Placa
asistencia adicional (100 €.) |
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Acepto publicidad facultativa (150 €) |
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No acepto publicidad facultativa (300 €) |
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Pilotos Team Repauto 50% descuento |
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REMITIR
INSCRIPCION A: |
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Secretaría: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A |
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| 24400
PONFERRADA (LEÓN) |
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FAX: 987
077 523 o en la web: www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 |
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El abajo firmante se hace responsable de los datos
que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos |
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por los que se rige la Prueba, que deberá respetar y
solicita su inscripción en el RALLY CIUDAD DE LEÓN. |
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Entregado Road Book
Si No |
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Firmado: _________________________ |
, de de 2004 |
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