 Nº |
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| >> NO RELLENAR
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| SOLICITUD
DE INSCRIPCIÓN |
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| ESCUDERÍA | PILOTO | |||
| NOMBRE |
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| 1º APELLIDO |
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| 2º APELLIDO |
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| DOMICILIO |
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| CODIGO POSTAL |
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| LOCALIDAD |
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| TELEFONO |
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| TELEFONO MOVIL |
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| FAX |
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| LICENCIA NACIONAL 2009 |
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| DNI |
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| E-MAIL |
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VEHICULO |
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| Nº HOMOLOGACION |
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| MARCA |
MODELO |
CILINDRADA |
CLASE |
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| Nª DE CUENTA TEAM
REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382 |
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| DERECHOS DE INSCRIPCION
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PRECIO INSCRIPCIÓN 30 € |
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| PILOTOS TEAM REPAUTO 20 €
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| OBLIGATIO REMITIR VIA
FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO. |
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| REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H |
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| El abajo
firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento
y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que
deberá respetar y solicita su inscripción en el I Tramo de Tierra Ciudad de Ponferrada |
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FIRMADO..................................................................,de ........................................... de 2009 |
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